一個國家的醫(yī)療體系和制度，是非常復(fù)雜的系統(tǒng)。我們生活在美國醫(yī)療制度之下， 想從一個普通移民的視角談一些具體的感受和體會。當時剛到美國不久，從這個案例進入，對美國醫(yī)療制度開始有了最基本概念。
從中國當年的公費醫(yī)療制度，突然面對美國的醫(yī)療狀況，先就嚇了一跳。典型的例子，是一個朋友突發(fā)急性闌尾炎，急癥送醫(yī)開刀。這是我們在美國看到的第一個“案例”，留下很深印象。首先是，住院時間非常短。入院馬上手術(shù)，手術(shù)之后只住了一天半就出院，恢復(fù)很快。其次是，接到第一張賬單，看到金額不大，你千萬別高興，賬單不是一張，而是從不同單位陸續(xù)寄來。第三是，醫(yī)療費最后加起來，在我們眼睛里完全是天文數(shù)字。這個住了一天半醫(yī)院的普通闌尾炎手術(shù)，賬單是7000多美元。
美國的醫(yī)療制度，其實是公私結(jié)合的。退休老人有國家的基本免費醫(yī)療照顧，這是“公益”的部分。市場機制的私有保險業(yè)，主要是退休前的那一段。從理論上來說，私有保險制度也應(yīng)該是運作良好的。因為保險公司是根據(jù)你開始購買保險的年齡和健康狀況，來決定你每月支付的費用。而且個人保費除總體費率增長之外，不再增長。就是說，假如你年輕力壯20多歲開始買保險，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費率。漲價只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個比例。而假如你40歲才進入保險，你每個月可能要付200美元。也就是說，同樣一個40歲的人，假如你是20歲開始買保險，和你40歲開始買，每月交納的保費相差非常大。所以有許多美國人在進入老年時，會選擇繼續(xù)自己的私人保險計劃，而不要公費醫(yī)療。
病人住院時間短，是由美國的醫(yī)療保險制度決定的。醫(yī)療時間無端加長，保險機構(gòu)就要支付額外費用，因此，醫(yī)院和保險公司雙方，都雇傭?qū)＜�，嚴格商定醫(yī)療措施和時間，把醫(yī)療僅僅限定在“必要”范圍。病人得到“必要治療”的權(quán)益，由醫(yī)方的利益來保證，對“不必要治療”的限制，由保險公司的利益來限制。
美國是診所多，醫(yī)院少。它們的差別是設(shè)備有無或是多寡，住院一般都是醫(yī)院。醫(yī)院、診所都不“養(yǎng)”醫(yī)生。醫(yī)生和麻醉師、放射師等等，都是個體戶。他們只是在醫(yī)院、診所掛單，可以掛幾個地方，隨叫隨到。所以，病人收賬單的時候，各收各的，五花八門。關(guān)鍵是，由于長期市場機制的發(fā)展，醫(yī)院、醫(yī)生一般不會供不應(yīng)求。同時，美國醫(yī)、藥分家，診所也沒有自己的藥房。
醫(yī)生的規(guī)范職業(yè)教育、嚴格的行會制度、競爭激烈，維持了醫(yī)生的一流業(yè)務(wù)水平。后來，我們自己有了就醫(yī)和住院的經(jīng)驗，住院完全是住賓館的感覺，環(huán)境好，護士照料周到專業(yè)，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。后來知道，那是醫(yī)院競爭的結(jié)果。反正食宿和醫(yī)療一樣，都是保險公司付賬。朋友賬單給我們的教訓(xùn)，是必須購買保險，不能有僥幸心理。這是我們第一次接觸美國醫(yī)療保險制度。
健康保險的投保有很多選擇，你可以買全保，就是醫(yī)、藥自己一點不出錢。這樣，每月保費要高得多。多數(shù)人會選擇其他方式，就是自己付一個起點費，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1萬美元之間，自己付20%，保險支付80%，高于1萬美元，全部由保險支付。這樣，以自己承擔小病的部分責(zé)任，來降低每月的保險費。我們的一個朋友，自己是牙醫(yī)，很重視投保，他在一場自己失誤的事故后高位截癱，保險公司支付他此生的全部費用，包括照顧他一生的家庭護理員的費用。
從理論上來說，假如每個人都很好規(guī)劃自己，很早開始買保險，一輩子的健康保險費用，并不是大的負擔。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險費。退休后，正好接上國家免費的老年基本醫(yī)療照顧計劃。盡管如此，美國的醫(yī)療制度仍然飽受指責(zé)。因為在實踐中，總有一部分人會抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人和新移民。美國是一個永遠不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬，近年平均每年合法移民在300萬以上，絕大多數(shù)是窮人。他們怎么辦？
根據(jù)美國的法律，醫(yī)院必須對急癥病人不論身份、狀況先作救治。我們自己有過急癥的經(jīng)歷。這個時候，他們并不知道我有沒有保險。假如我沒有保險，一樣要搶救。對真正的窮人就醫(yī)，各地都有不同福利政策，政策也一直在調(diào)整中。例如現(xiàn)在紐約，不論你的存款數(shù)額，只要年家庭收入低于一個金額，就享有政府的免費醫(yī)療(當然還有相應(yīng)的生活救濟)。美國窮人只要生活在某個水平之下，都有相應(yīng)的州或者聯(lián)邦的醫(yī)療福利計劃，享受免費醫(yī)療。我們的中國籍朋友在留學(xué)期間懷孕，沒有在美國交過稅，因為符合窮人標準，當時享受非常好的產(chǎn)前檢查、營養(yǎng)補助、生產(chǎn)、產(chǎn)后母嬰保健，甚至奶粉尿布，都是免費的。當然，新移民很普遍根據(jù)自己的習(xí)慣行事，有的急癥治好了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。美國任何人，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫(yī)療費用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。
亨瑞移民專家表示，美國人很強調(diào)要對自己負責(zé)，它的傳統(tǒng)文化認為，過分福利會養(yǎng)懶漢，全部國家負責(zé)的醫(yī)療制度會浪費無度。這種觀念和歐洲的社會民主主義思想，有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的一個朋友移民到加拿大后，把自己的牙齒全部整修一遍，花了國家近萬加元，自己卻可以一分錢不掏。相比我們在美國看病跑醫(yī)院的謹慎，確實形成鮮明對照。美國人認為，一旦國家全包，必定造成巨大的醫(yī)療浪費，失去監(jiān)督和利益平衡，國家是公款，必定大手大腳。最后必然導(dǎo)致高稅收。加拿大的稅收確實非常高。美國人認為，現(xiàn)行制度下，不會造成失控的浪費；謹慎的福利制度是經(jīng)濟活力的重要來源，因為不需要高福利逼出來的高稅收。
醫(yī)療制度只是一個子系統(tǒng)，它需要整體社會政策的支撐。美國醫(yī)療制度并不完美，可是，它能夠長期在正常運作下逐步修補，基礎(chǔ)之一是法治的完善。因為不論是醫(yī)療欺詐還是保險欺詐，都很容易發(fā)生。必須通過很強的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運作下去。
